Профиль: терапевтический Этап лечения: стационар
Цель этапа:определение тактики ведения пациента, подбор адекватной дозы сахароснижающих препаратов, обучение больного, клиническое улучшение состояния больного, улучшение показателей углеводного обмена
Длительность лечения: 12 дней
http://e-apteka.kz/content/pages/post/10001158
Коды МКБ:
Е10 Инсулинозависимый сахарный диабет
Е11 Инсулинонезависимый сахарный диабет
Е12 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания
Е 13 Другие уточненные формы сахарного диабета
Е 14 Сахарный диабет неуточненный
Определение:Сахарный диабет (СД) - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
Тип СД Характеристика заболеваний Сахарный диабет 1 типа
Аутоиммунный
Идиопатический Деструкция Р-клеток поджелудочной железы с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности Сахарный диабет 2 типа Преимущественная инсулинорезистентность и относительная инсулиновая недостаточность или преимущественный дефект секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее Гестационный сахарный диабет Возникает во время беременности и заканчивается после ее окончания Другие типы сахарного диабета Генетические дефекты функции Р-клеток
Генетические дефекты в действии инсулина
Болезни экзокринной части поджелудочной железы
Эндокринопатии
Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями
Диабет, индуцированный инфекциями
Необычные формы иммуно-опосредованного диабета
Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом
СД 1 типа (СД 1) - полиэтиологический синдром, обусловленный абсолютным дефицитом инсулина, приводящим к нарушению углеводного, а затем и других видов метаболизма. СД 1 развивается в результате аутоиммунного разрушения инсулинпродуцирующих клеток поджелудочной железы (аутоиммунный вариант) или спонтанно (идиопатический вариант). Заболевание чаще развивается у лиц до 30 лет (в 20-25% случаев позднее). СД 2 типа (СД 2) - хроническое заболевание, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью либо преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. Обычно диагностируют у лиц старше 35-40 лет. СД 2 составляет около 80%всех случаев СД.
• Сахарный диабет легкого течения* Хороший метаболический контроль достигается без применения сахароснижающих препаратов
Нет микро- и макрососудистых осложнений диабета • Сахарный диабет средней • Для контроля гликемии необходимы сахароснижающие
степени тяжести препараты
• Начальные проявления специфических осложнений диабета • Сахарный диабет тяжелого течения Выраженные проявления специфических осложнений диабета с нарушением трудоспособности
Лабильное течение СД 1 типа
· Легкого течения СД 1 типа не бывает
Факторы риска: Факторы риска СД 1: отягощенная наследственность по СД 1, некоторые инфекционные заболевания (краснуха, грипп и т.д.)
Факторы риска СД 2: отягощенная наследственность по СД 2, ожирение, АГ, гестационный СД в анамнезе, дети, родившиеся массой 4,0 кг и более, женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более.
Факторы риска декомпенсации СД 1 и СД 2:
Поздняя диагностика заболевания
Несоблюдение рекомендаций врача (нарушение диеты, приема сахароснижающих
препаратов, в т.ч. инсулина)
Присоединение интеркурентных заболеваний
Поступление: плановое или экстренное
Показания для госпитализации:
Впервые выявленный сахарный диабет 1 типа
Декомпенсация СД 1 или СД 2 при неэффективности амбулаторного лечения
Тяжелые гипогликемические или постгипогликемические состояния
Гиперосмолярная, молочнокислая комы
Прогрессирование осложнений СД 1 или СД 2
Экспертиза тяжести заболевания для МСЭК Необходимое обследование перед плановой госпитализацией:
Определение уровня гликемии
Определение кетонурии
ОАК
ОАМ
ЭКГ
ФГ органов грудной клетки (по показаниям - К-графия)
Микрореакция
Осмотр окулиста Критерии диагностики:
СД 1 типа обычно имеет яркое манифестное начало: жажда, полиурия, снижение веса, слабость и т.д. Этот тип диабета более характерен для лиц молодого возраста, в т.ч. детей. В отличие от диабета 1 типа, СД 2 типа, как правило, начинается исподволь, незаметно для больного и врача. Симптомы обычно неспецифичны и могут встречаться также при многих других заболеваниях: слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатия. СД 2 типа чаще встречается у пожилых людей с избытком массы тела. Однако в последние годы отмечено учащение заболевания у детей. Показания к исследованию состояния углеводного обмена:
Наличие сахарного диабета у родственников первой линии родства
Ожирение
Дети, родившиеся массой 4,0 кг и более
Женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более
Женщины с гестационным диабетом в анамнезе
АГ > 140/90 мм. рт. ст.
Гипергликемия в анамнезе
Наличие кардиоваскулярных расстройств
9. Наличие жажды, полиурии, похудания, рецидивирующих гнойно- воспалительных расстройств
Натощак и через 2 ч. после ГТТ
Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999)
КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ, ммоль/л
Цельная кровь Плазма Венозная Капиллярная Венозная НОРМА 3,3-5,5 3,3-5,5 4,0-6,1 <6,7 <7,8 <7,8
САХАРНЫЙ диабет
Натощак
или
через 2 ч. после ГТТ или через 2 ч. после приема пищи (постпрандиальная гликемия) или
случайное определение гликемии в любое время дня вне зависимости от времени приема пищи >6,1 >6,1 >7,0 >10,0 >11,1 >11,1 >10,0 >11,1 >11,1
Стратегия диагностики и лечения сахарного диабета
Как при наличии классических симптомов (жажда, полиурия, слабость, похудание), так и при их отсутствии диагностика сахарного диабета должна осуществляться по следующему алгоритму.
Определение глюкозы капиллярной крови (из пальца) утром натощак
и через 2 часа после еды
I
Гипергликемия
(>6,1 ммоль/л натощак и/или >11,1 ммоль/л через 2 часа после еды)
Повторить исследование еще раз Гипергликемия
(>6,1 ммоль/л натощак и/или >11,1 ммоль/л через 2 часа после еды) У больного - САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
I
Определение типа диабета
Молодой возраст, острое
начало (жажда, полиурия, похудание,
I
Вероятно, сахарный диабет 2 типа
Вероятно, сахарный диабет 1 типа
наличие ацетона в моче)
Ожирение, АГ, малоподвижный образ жизни, наличие СД у ближайших родственников
Низкий уровень ИРИ и С-пептипа в крови, высокий титр специфических антител: ОАЭ, 1А-2
Нормальный, повышенный или незначительно сниженный уровень ИРИ и С-пептида в крови, отсутствие специфических антител: ОАЭ, 1А-2
Сахарный диабет 1 типа
Сахарный диабет 2 типа
инсулинотерапия
Физические нагрузки
Обучение
Самоконтроль
Примечание: гликемия натощак <6,1 ммоль/л при перечисленных выше состояниях является показанием для проведения теста на толерантность к глюкозе.
I
Планирование питания
Пожизненная заместительная инсулинотерапия по интенсифицированной схеме
Физические нагрузки
Обучение
Самоконтроль
Диета
в большинстве случаев сахароснижающие таблетки
По показаниям
ПОКАЗАТЕЛЬ Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация НвА1С, % 6,0-7,0 7,1-7,5 >7,5 Глюкоза в
крови,
ммоль/л Гликемия натощак 5,0-6,0 6,1-6,5 >6,5 Через 2 ч после еды 7,5-8,0 8,1-9,0 >9,0 Гликемия перед сном 6,0-7,0 7,1-7,5 >7,5 Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 типа
ПОКАЗАТЕЛЬ Компен- Субком Декомпен сация пенсация сация НвА1С, % 6,0-6,5 6,6-7,0 >7,0 Глюкоза в Гликемия натощак 5,0-5,5 5,6-6,5 >6,5 крови, ммоль/л Постпрандиальная гликемия (через 2 ч после еды) <7,5 7,5-9,0 >9,0 Гликемия 6,0-7,0 7,1-7,5 >7,5 перед сном Перечень основных диагностических мероприятий:
Общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой) - 1 раз
Общий анализ мочи - 1 раз
Определение уровня глюкозы:
Проведение гликемического профиля (натощак, через 2 часа после завтрака, перед обедом, через 2 часа после обеда, перед ужином, через 2 часа после ужина, перед сном - в 22.00, в 3.00 ночи) - 3 раза
При необходимости почасовой контроль гликемии до стабилизации состояния (10 - 15 определений).
Определение уровня общего холестерина - 1 раз
Определение уровня триглицеридов - 1 раз
Определение микроальбуминурии - 1 раз
Определение креатинина - 1 раз
Перечень дополнительных диагностических мероприятий (по показаниям):
Определение гликированного гемоглобина
Определение билирубина
Электрокардиография
УЗИ органов брюшной полости
Допплерометрия сосудов нижних конечностей
Р-графия органов грудной клетки
Консультация окулиста
Тактика лечения СД 1:
Питание: стол №9, изокалорийная диета соответственно суточной потребности пациента в энергии (рекомендуется расчет по эквивалентам).
Инсулинотерапия
Рекомендуемые режимы введения инсулина
Базис - болюсный режим (интенсифицированная терапия): перед завтраком, обедом и ужином - инсулин короткого или ультракороткого действия, перед завтраком и перед сном (или перед ужином) - в равных дозах инсулин средней продолжительности действия.
Перед завтраком, обедом и ужином - инсулин короткого или ультракороткого действия, перед завтраком или перед сном - беспиковый инсулин.
Перед завтраком, обедом и ужином - инсулин короткого или ультракороткого действия, перед завтраком, обедом и перед сном - инсулин средней продолжительности действия.
В отдельных случаях: перед завтраком и ужином - НовоМикс30, перед обедом - инсулин короткого или ультракороткого действия.
По показаниям: интенсивная инсулинотерапия (внутривенное введение растворов инсулина 0,1 ЕД/кг с помощью инфузомата) или дробное введение инсулина короткого действия через каждые 3-4 часа под контролем уровня гликемии.
Другие лекарственные средства:
По показаниям: гипотензивная терапия, низкомолекулярные гепарины, антибиотикотерапия с противогрибковыми препаратами, лечение дислипидемии. При наличии осложнений диабета (нефропатии, нейропатий, ретинопатии, гепатоза и т.д.) - лечение по стандарту СД с наличием специфических осложнений; при наличии сопутствующих заболеваний - лечение по протоколу соответствующего заболевания.
Обучение больного
Тактика лечения СД 2:
Питание: стол №9, при избыточной массе тела - субкалорийная диета (1200 - 1500 ккал/сут), при нормальной массе тела - изокалорийная диета соответственно суточной потребности пациента в энергии (рекомендуется расчет по эквивалентам).
Сахароснижающая терапия:
Общая стратегия лечения пациентов с СД 2
Установление диагноза СД 2 *
Оптимизация образа жизни (диета, физическая нагрузка при отсутствии противопоказаний, гиполипидемическая терапия, прекращение курения, самоконтроль)
Отсутствие эффекта в течение 1-1,5 месяцев Пероральная монотерапия
Отсутствие эффекта в течение 1-1,5 месяцев *
Пероральная комбинированная терапия У
Отсутствие эффекта в течение 1-1,5 месяцев *
Инсулинотерапия (монотерапия; комбинация с ПСП)
Механизм действия пероральных сахароснижающих препаратов
ГРУППА ПРЕПАРАТОВ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ • Препараты сульфонилмочевины • Стимуляция секреции инсулина • Меглитиниды и производные фенилаланина • Стимуляция секреции инсулина (быстродействующие) • Бигуаниды Снижение продукции глюкозы печенью
Снижение инсулинорезистентности • Тиазолидиндионы (глитазоны) Снижение инсулинорезистентности
Снижение продукции глюкозы печенью • Ингибиторы а-глюкозидазы • Снижение всасывания глюкозы в кишечнике Выбор таблетированных сахароснижающих препаратов при СД 2 типа
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ
Только натощак + ожирение
Предпочтительны бигуаниды (препараты метформина) и тиазолидиндионы, ингибиторы а-глюкозидазы
Только после еды или натощак и после еды
ь^ь
Предпочтительны стимуляторы секреции инсулина (производные сульфонил- мочевины и бензойной кислоты)
При недостаточном влиянии на постпрандиальную гликемию добавить стимуляторы секреции инсулина (производные сульфонилмочевины или бензойной кислоты), в отдельных случаях - препараты инсулина короткого или ультракороткого действия Инсулинотерапия СД 2 типа Показания:
I
При недостаточном влиянии на гликемию натощак добавить бигуаниды (мет- формин) или тиазолидин- дионы, в отдельных случаях - препараты инсулина продленного действия
кетоацидоз;
нарастающая потеря массы тела, сочетающаяся с гипергликемией
Необходимость оперативного вмешательства (временный перевод на инсулинотерапию)
Беременность и кормление грудью
По показаниям при интеркурентных заболеваниях
3. Другие лекарственные средства:
По показаниям: гипотензивная терапия, низкомолекулярные гепарины, антибиотикотерапия с противогрибковыми препаратами, лечение дислипидемии, ожирения. При наличии осложнений диабета (нефропатии, нейропатий, ретинопатии, гепатоза и т.д.) - лечение по стандарту СД с наличием специфических осложнений; при наличии сопутствующих заболеваний - лечение по протоколу соответствующего заболевания.
Препараты инсулина, рекомендуемые к применению у больных сахарным диабетом
Характеристика Торговые Начало Пик Дли препаратов инсулина наименования действия - дейст тель препаратов через, час вия - ность инсулина через, час дейст вия, час Ультракороткого действия Лизпро, Аспарт, 0,25 0,5-2 3-4 (аналоги инсулина человека) Глулизин Короткого действия 0,5 1-3 6-8 Средней 1,5 4-6 12-14 продолжительности 1 4-8 18-20 действия 1 3-4 18-20 Двухфазный аналог 10-12 мин 1-4 24-30 инсулина Готовые инсулиновые Короткого действия Смесь инсулина короткого действия смеси длительного и инсулина средней действия: 30/70, 15/85, 25/75, 50/50 продолжительности действия Длительный аналог Гларгин, Левомир Плавный без пиков профиль беспикового действия действия в течение суток
Целевые значения АД при сахарном диабете
Характеристика заболевания Значение АД •Сахарный диабет (неосложненное течение) <130/80 мм рт.ст. •Диабетическая нефропатия IV и V стадии <125/75 мм рт.ст. Схема выбора антигипертензивной терапии у больных СД
АД 130/80-140/90 мм.рт.ст.
1
АПФ-ингибиторы (монотерапия)
АД >140/90 При отсутствии ХПН
АД >140/90 При наличии ХПН
1
1
АПФ-инг.+фуросемид
АПФ-инг.+тиазидные диуретики
Пульс<84 уд/мин
Пульс>84 уд/мин
1
Добавить антагонист Са (дигидропиридин)
ЦЕЛЬ НЕ ДОСТИГНУТА (АД>130/80)
I
Добавить а-блокатор, препарат центрального действия
4. Обучение больного
Перечень основных медикаментов: Препараты инсулина ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) лизпро, аспарт, глулизин
Препараты инсулина короткого действия
* Препараты инсулина средней продолжительности действия
Двухфазный аналог инсулина
*Готовые инсулиновые смеси (короткого действия/длительного действия 30/70, 15/85, 25/75, 50/50)
Длительный аналог беспикового действия (гларгин, левомир) Препараты сульфонилмочевины
*Гликлазид 80 мг, табл
*Гликвидон 30 мг, табл
*Глибенкламид 3,5 мг, 5 мг, табл
Глипизид 2,5 мг, табл
*Глимепирид 1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг, табл Меглитиниды и производные фенилаланина
*Репаглинид 0,5 мг, 1 мг, 2 мг, табл
Натеглинид 60 мг, 120 мг, табл Бигуаниды
*Метформин 500 мг, 850 мг, 1000 мг, табл Тиазолидиндионы
*Пиоглитазон 15 мг, 30 мг, табл
Добавить Р-блокатор (кардиоселективный)
Розиглитазон 30 мг, табл
Ингибиторы а-глюкозидазы 17. Акарбоза 50 мг, 100 мг, табл.
Перечень дополнительных медикаментов: Гиполипидемические средства
Статины
Симвастатин 10мг, 20мг, табл
*Ловастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг, табл Фибраты
Гемфиброзил
Клофибрат Другие
Орлистат 120 мг, капс.
Никотиновая кислота 50 мг, табл; *раствор в ампуле 1% 1 мл Диуретики
*Гидрохлортиазид 25 мг, 100 мг, табл.
*Фуросемид 40 мг табл., раствор для инъекций 20 мг/ 2 мл в ампуле
*Индапамид 2,5 мг, табл.
*Спиронолактон 25 мг табл., 50 мг капс. Р-адреноблокаторы
*Пропранолол 40 мг табл
*Атенолол 50 мг, 100 мг табл
*Метопролол 50 мг табл
Карведилол 6.25 мг, 12,5 мг, 25 мг, табл
Небиволол 5 мг, табл
Бисопролол 5 мг, 10 мг, табл а -адреноблокаторы
Сазозин 4мг, 8 мг, табл Антагонисты кальция продленного действия
*Нифедипин 10 мг, 20 мг табл
Фелодипин 2,5 мг, 5 мг, 10 мг табл
*Амлодипин 5 мг, 10 мг табл
Лацидипин 2 мг, 4 мг, табл
*Верапамил 40 мг, 80 мг табл
Дилтиазем 90 мг, табл.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Каптоприл 12,5 мг, 25 мг, 50 мг табл
*Эналаприл таблетка 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл
*Периндоприл 4 мг, табл
Квинаприл
*Лизиноприл таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, 20 мг Антагонисты ангиотензиновых рецепторов
Лозартан 25 мг, 50 мг табл
Вальсартан 40 мг, 80 мг, 100 мг табл
Телмисартан 40 мг, 80 мг, 100 мг табл Агонисты а2 -рецепторов
*Клонидин
*Метилдопа 250 мг табл
Агонисты 12 -имидазолиновых рецепторов
По показаниям: низкомолекулярные гепарины, антибиотикотерапия с противогрибковыми препаратами, лечение ожирения (орлистат, сибутрамин, рибонамант).
Критерии перевода на следующий этап: Устранение клинических симптомов декомпенсации диабета и снижение уровня гликемии
